Photo by Patrice (http://my.opera.com/thePATRICE/albums/)

Depresija je fenomen koji u sebi sadrži određenu dozu ambivalencije – tvrdi psihoanalitičar  D.W. Winnicott  – s jedne strane depresija osobu onemogućava u svakodnevnim aktivnostima, no s druge strane, tvrdi on, ona posjeduje neku vrijednost koja se može iskoristiti.

Kako je to moguće, ako znamo da depresivni ljudi pate, da su skloni ozlijeđivanju samih sebe ili okončavanju svojih života? Ovdje je prisutan paradoks koji Winnicott ispituje…jer, kako kaže, još je kao student medicine naučio da  depresija u sebi sadrži klicu vlastitog izlječenja….

(Govor održan na generalnom sastanku Organizacije psihijarijskih socijalnih radnika, rujan, 1963.)

Izraz „depresija“ ima popularno i profesionalno psihijatrijsko značenje. Ova su dva značenja vrlo nalik jedno drugome.Za to postoji i razlog. Afektivno stanje ili poremećaj, depresija, nosi sa sobom hipohondriju i introspekciju; depresivna osoba je stoga svjesna toga da se osjeća loše i također pretjerano svjesna svog tijela –srca, pluća, jetre, kao i reumatičnih bolova. U kontrastu s time, psihijatrijski izraz „hipomanija“, vjerojatno ekvivalentan psihoanalitičkom izrazu „manična obrana“, implicira to da se depresivno stanje negira, i čini se da nema svojeg ekvivalenta u popularnom rječniku.

Pogled koji ovdje izlažem predlaže to da depresija posjeduje neku vrijednost koja se može iskoristiti; no isto tako je savršeno jasno da depresivni ljudi pate, da su podložni ozlijeđivanju samih sebe ili okončavanju svojih života, kao i da nažalost neki od njih ne prežive tu borbu. Ovdje je prisutan paradoks koji bih volio ispitati.

Psihoanalitičari i psihijatrijski socijalni radnici nalaze se u poziciji preuzimanja odgovornosti za ozbiljne slučajeve i u tome bivaju uvučeni u pružanje psihoterapije dok istovremeno nisu ni sami potpuno oslobođeni depresivnih stanja. A budući da je konstruktivan rad jedno od najboljih sredstava za izlazak iz depresije, često se događa da koristimo naš posao s depresivnim ljudima (i ostalima) kako bismo se sami nosili s depresijom.

Kao student medicine naučio sam da depresija u sebi sadrži klicu vlastitog izlječenja. Ovo je jedna svjetla točka psihopatologije, i upravo kroz nju depresija je povezana s osjećajem krivnje (kapacitetom koji je ujedno i znak zdravog razvoja), kao i s procesom žalovanja. Proces žalovanja naime služi tome da završi neku započetku psihičku fazu (neku fazu života op.pr.). Ugražena tendencija za oporavljanjem stoga povezuje depresiju s procesom sazrijevanja, s procesom završavanja faze djetinjstva, procesom koji (u okruženju koje pomaže) može dovesti do osobne zrelosti -zrelosti koja je ujedno i psihičko zdravlje.

Inidivudalni emocionalni razvoj

Već sam mnogo puta naglasio da u početku razvoja dijete jest okruženje i okruženje jest dijete. Kompleksnim procesom (koji je djelomično shvaćen, i o čemu smo i ja i drugi mnogo pisali) dijete počinje razdvajati objekte i okolinu od sebe samog. Postoji stanje na pola puta na kojem je svaki objekt s kojim je dijete povezano subjektivni objekt.

Tada dijete postaje jedinicom za sebe, prvo samo privremeno a kasnije i relativno stalno. Jedna od mnogih posljedica ovog novog razvoja je ta da dijete dobiva vlastitu unutrašnjost. Time počinje kompleksno međudjelovanje između onoga što je unutra i onoga što je izvana, i ono se nastavlja kroz pojedinčev život, te sačinjava glavnu vezu pojedinca sa svijetom. Ta je veza bitnija čak i od povezanosti s objektima ili zadovoljavanja nagona. Ovo dvosmjerno međudjelovanje sadržava mentalne mehanizme koji se nazivaju „projekcijama“ i „introjekcijama“. I tada se mnogo toga događa, zaista mnogo, ali ovdje bismo otišli izvan konteksta kada bismo to dublje objašnjavali.

Izvor ovog razvoja je prirođen proces sazrijevanja pojedinca, koje omogućava okruženje. Pogodono okruženje je neophodno, i bez dovoljno dobrog okruženja, proces sazrijevanja slabi ili vene. (Često sam opisivao i ove fenomene i oni su također kompleksni).

Dakle, ego struktura i jakost ega postaju činjenicom, i ovisnost nove individue o okolišu se sve više i više odmiče od apsolutnog i prema nezavisnom, iako nikad ne dosežući potpunu nezavisnost.

Razvoj i uspostavljanje snage ega je važna ili bazična postavka zdravlja. Prirodno, izraz „jakost ega“ znači sve više i više kako dijete sazrijeva, i ispočetka ego ima snagu samo zbog podrške koju mu pruža pogodujući okoliš (roditelji), koji su se u stanju identificirati s djetetom.

Tada dolazi razina na kojoj dijete postaje jedinicom za sebe, postaje sposobnim osjećati: JA JESAM, posjeduje unutrašnjost, i sposobno je posjedovati vlastite oluje nagona, i također je sposobno sadržavati pritiske i stresove koji izranjaju u vlastitoj unutrašnjoj psihičkoj realnosti. Dijete postaje sposobnim biti depresivno. To je (paradoksalno) postignuće emocionalnog razvoja.

Naš pogled na depresiju stoga je usko vezan s konceptom jakosti ega i uspostavljanja sebstva i otkrivanja vlastitog identiteta, i zbog tog razloga možemo raspravljati o ideji da depresija ima vrijednost.

U kliničkoj psihijatriji depresija posjeduje značajke koje je očito svrstavaju u opis bolesti, ali uvijek, čak i u najtežim slučajevima, prisutnost depresivnog raspoloženja daje razloga za vjeru u to da individualni ego nije razbijen, i da posjeduje neku snagu samoodržavanja, ako ne i dolaska do neke rezolucije internog rata.

Psihologija depresije

Ne priznaje svatko postojanje psihologije depresije. Za mnoge ljude (uključujući neke psihijatre) vjerovanje da je depresija biokemijski uzrokovana skoro je religiozno. Možete očekivati da ćete naići na jaki otpor ideji da postoji neki nesvjesna pozitivna mentalna organizacija koja daje psihološko značenje raspoloženju.

Ali za mene svako raspoloženje i njegove nejasnoće imaju svoje značenje i ovdje ću pokušati opisati neke od onih za koje znam. (Ono što znam bazirano je na onome što sam naučio kroz svoj rad, i u čemu primjenjuem teorije koje su moje vlastitet i koje su također preuzete od nekih drugih psihoanalitičara –Freuda, Melanie Klein i nekih drugih pionira):

Jednostavan slučaj depresije povezan sa psiho-neurozom

Djevojka od 14 godina dovedena je u Dječju bolnicu Paddington Green zbog depresije dovoljno jake da uzrokuje teško zaostajanje u školskom radu. U psihoterapeutskom intervjuu (u trajanju od jednog sata) djevojka je ispričala i nacrtala noćnu moru u kojoj njenu majku udara auto. Vozač auta imao je kapu sličnu onakvoj kakvu je imao njen otac. Intepretirao sam joj jaku ljubav koju je osjećala prema ocu kako bih razjasnio postojanje ideje o smrti njene majke…Tada je shvatila da je uzrok njene noćne more… ljubav. Tada je prihvatila činjenicu vlastite mržnje prema majci, kojoj je uz to bila i odana. Njeno se raspoloženje popravilo. Otišla je doma oslobođena depresije, i sposobna da opet sudjeluje u školskim aktivnostima. Poboljšanje je bilo dugotrajno.

Ovo je najjednostavniji primjer slučaja. Kada se sanja neki san, kada se on zapamti, i kada se točno ispriča, već je i to sam pokazatelj toga da sanjač posjeduje kapacitet nošenja s unutarnjim tenzijama koje pripadaju snu. San koji je ovdje bio opisan ukazivao je na jakost ega, i štoviše, sadržaj sna dao je jednostavan prikaz djevojčine unutarnje psihičke stvarnosti.

Ovdje se može govoriti o represiranoj mržnji i želji za smrti u heteroseksualnoj poziciji (Freud), što vodi do inhibicije nagonskih impulsa. No ono što je karakterističnije, u takvom bi prikazu bilo propušteno spomenuti a to je, tako reći, raspoloženje, djevojčina osobna bezživotnost. (Svojevrsnoj pat poziciji). Ako ona postaje živom, njena majka postaje ozlijeđenom. Ovo je osjećaj krivnje koji operira unaprijed.

Sebstvo kao jedinica za sebe

Ako osobu zamislimo u terminima dijagrama, pomaže nam da o njoj mislimo kao o reprezentiranoj sferom (kuglom) ili krugom. Unutar kruga sakupljene su sve međuigre sila i objekata koji konstituiraju unutrašnju stvarnost individue u ovom trenutku vremena. Detalji ovog unutarnjeg svijeta su kao mapa nekadašnjeg Berlina u kojem bi Berlinski zid simbolizirao lokus svjetskih tenzija.

U ovom dijagramu, magla iznad grada – ako tamo imaju magle – predstavlja depresivno raspoloženje. Sve je usporeno i tendira ka stanju mrtvila. Ovo stanje relativnog mrtvila momentalno kontrolira sve, i u slučaju ljudske individue zamagljuje instinkte i kapacitet odnošenja s vanjskim objektima. Postupno, magla se stanjuje na nekim mjestima ili se čak počinje podizati. I tu se mogu javljati neki iznenađujući fenomeni koji pomažu…Povremeno raspoloženje opada u intenzitetu i život ponovo počinje, ovdje i ondje, gdje su tenzije manje. Javljaju se preslagivanja, da se poslužimo berlinsko metaforom, istočni Nijemac prelazi u Zapadnu Njemačku i obratno, zapadni Nijemac prelazi u Istočnu. Tim i drugim izmjenama koje se događaju dolazi vrijeme kada je za to konkretno raspoloženje sigurno proći. U ljudskom primjeru ekvivalent Zida tada bi se premjestio malo na istočnu ili zapadnu stranu…

Raspoloženje i njegovo razriješenje je, dakle, stvar organizacije dobrih i loših unutarnjih elemenata, strukturalizacija rata. Možemo zamisliti nešto poput stola u blagavonici kojeg je dječak pretvorio u bojno polje i na kojem je sa svake strane posložio vojnike….

…Ovdje ne poklanjamo toliko mnogo pažnje samoj anksioznosti ili njenom sadržaju, već ego strukturi i internoj ekonomiji individue. Dolazak depresije, njeno trajanje i zatim odlazak pokazuje da se ego struktura održala kroz period krize. To se zove trijumfom integracije.

Kriza i njena priroda

Možemo se nakratko osvrnuti i na to kako kriza nastaje, i također na razne vrste olakšanja.

Primarni uzrok depresivnog raspoloženja je novo iskustvo destruktivnosti ili destruktivnih ideja koje idu rame uz rame s ljubavlju. Novo iskustvo zahtijeva internu procjenu, i ta je interna procjena ono što vidimo kao depresiju.

Kad je riječ o stvarima koje pružaju olakšanje – to nisu osiguranja. Nije od koristi nuditi uveseljavanje nekome tko je u depresiji ili pokušavati razvedriti dijete npr. slatkišima ili pokazujući drveće i govoreći „Pogledaj kako lijepo sjaji to divno lišće drveća u prirodi“. Depresivnoj osobi drvo izgleda mrtvo i lišće ne sjaji. Ili lišća uopće nema i postoji samo crnina i žega u ustajalom krajoliku. Kada nudimo spomenutu vrstu uveseljavanja, ispadamo budale.

Ono što ipak može učiniti razliku jest stvarna prijetnja: opasnost rata, na primjer, ili zlobna sestra u psihijatrijskoj ustanovi, ili neka vrsta izdaje. Ovdje se vanjski loši fenomeni mogu koristiti kao zamjena za neku vrstu unutarnje „lošosti“, i proizvesti olakšanje kroz projekciju unutarnjih napetosti; magla se može početi dizati. Ali ne možemo prepisivati zlo…

…No čovjek može pomoći depresivnoj osobi preuzimajući princip toleriranja depresije sve dok se ona spontano ne digne, i uvažavajući to da je samo spontano ozdravljenje ono što stvarno zadovoljava depresivnu osobu. Neka stanja utječu na rezultat, požuruju ga ili ga usporaaju. Najvažnije je stanje osobne unutarnje ekonomije. Je li ono potpuno nesigurno? Ili postoji neka zaliha dobroćudnih elemenata u silama koje su okrenute jedne naspram drugih u stalno oboružanoj neutralnosti unutrašnje ekonomije?

Na naše iznenađenje, osoba iz depresije može izići jača, mudrija i stabilnija nego što je bila prije nje. No velikim djelom to ovisi o slobodi depresije od onoga što nazivamo „primjesama.“ Pokušat ću objasniti koja bi mogla biti priroda tih „primjesa“.

Primjese depresivnog raspoloženja

1. U ovu kategriju stavljam „neuspjehe ego organizacije“ koje pokazuju tendenciju pacijenta prema sirovijim oblicima bolesti, prema primjerice šizofreniji. Ovdje je prijetnja dezintegracije realna i psihotične su obrane ono što daje kliničku sliku, koja uključuje splitting, depresonalizaciju, osjećaje nerealnosti ili nedostatak doticaja s unutrašnjom realnošću. Moguće je da u depresiji postoji šizoidni element koji je komplicira do te mjere da se ona može nazvati „šizoidnom depresijom“. Ovaj izraz pokazuje da postoji generalna ego organizacija (depresija) koja se održava unatoč dezintegraciji koja prijeti (šizoidna pozicija).

2    .U sljedeću kategoriju stavljam one osobe koje održavaju ego strukturu koja omogućuje depresiju i koje ipak posjeduju deluzije proganjanja (paranoju). Prisutnost takvih deluzija pokazuje da pacijent koristi eksterne faktore ili sjećanje na neku traumu kako bi spriječio potpuni prodor unutarnjih proganjanja, gušenje kojih proizvodi depresivno raspoloženje.

3. Treća se kategorija odnosi na one osobe koji olakšanje od unutarnjih tenzija pronalaze u tome što dozvoljavaju da se one iskažu u hipohondrijskim terminima. Prisutnost somatske bolesti može bit kroišteno na način sličan onome u slučaju deluzija proganjanja (2), somatski simptomi mogu biti zamišljani ili proizvedeni distorzijama u fiziološkim procesima.

4. Ova se kategorija odnosi na razne vrste „primjesa“, od kojih se jedna vrsta naziva psihijatrijskim terminom „hipomanija“ i odnosi se na psihoanalitički termin „manična obrana“. Ovdje depresija postoji, ali je negirana ili zabranjena. Svaki detalj depresije (mrtvilo, težina, crnina, ozbiljnost itd.) je zamijenjen potpunom suprotnošću (pretjerana životnost, lakost, zasljepljujuća svjetlost, krajnja neozbiljnost…); ovo je korisna obrana, ali osoba plaća za nju u privatnim se trenucima vraćajući depresiji. (dodatna napomena: granični poremećaj ličnosti)

5.U ovoj kategoriji nalazi se ono što se naziva manično depresivnim izmjeanama raspoloženja. Ovo donekle podsjeća na promjene iz depresije u manične obrane, no u stvarnosti je vrlo različito zbog dodatnog faktora koji je prisutan, disocijacije u vezi s ta dva stanja. U manično depresivnim izmjenama raspoloženja osoba je ili depresivna zbog kontroliranja unutarnje tenzije ili je manijakalna (ne manična) radi toga jer je opsjednuta i aktivirana nekim aspektom napete unutarnje situacije. U bilo kojem od ta dva djela izmjene raspoloženja osoba nije u kontaktu sa stanjem koje pripada drugom djelu.

6. Ovdje se nalazi ono što ću nazvati preuveličavanjem granica ega koje pripada strahu od raspuknuća u šizoidni splitting mehanizam. Rezultat, klinički, je bijesna organizacija ličnosti u znaku depredivnog. Ovakva obrana može dugo postojati u organizaciji ličnosti osobe i postati ugrađena u njezinu osobnost.

7. U kategoriji zlovolje i melankolije prisutan je, opet, svojevrsni „povratak represiranog“. Iako je mržnja i destrukcija kontrolirana, kliničko stanje koje se događa tim kontroliranjem je nepodnošljivo za one u kontaktu s osobom. Raspoloženje je antisocijalno i destruktivno, iako je mržnja osobe nedostupna i fiksirana.

Za daljnju razradu ovih tema trebalo bi mnogo više vremena nego što ovdje imam na raspolaganju. Ono što treba naglasiti jest jakost ega i osobna zrelost koja se da iščitati iz „čistoće“ ili navedenih primjesa depresivnog raspoloženja.

Sažetak

Depresija pripada psihopatologiji. Ona može biti jaka i može osobu onemogućavati u svakodnevnom životu, može čak trajati i cijeli život, a povremeno se pojavljuje i u generalno zdravih pojedinaca. Na normalnom kraju, depresija, koja je univerzalni fenomen, povezana je s procesom žaljenja, i kapacitetom za osjećanje krivnje, i s procesom sazrijevanja. No isto tako redovito, postojanje depresije pretpostavlja jakost ega, i na taj način depresija u sebi sadrži uzlazni potencijal, a depresivna osoba potencijal da se oporavi u području mentalnog zdravlja.

D.W. Winnicott, 1963.